[별지 제19호서식]

이  용  신  청  자  명  부

접수 순위	성 명	성별	생년월일	보호자 성 명	대상별	주 소	전 화 번 호	입소 일자	기록자 □
비고 : 법정(국민기초생활 보장법에 의한 수급자인 자녀), 모부자(모부자복지법 보호대상자녀), 차상위(국민기초생활 보장법 시행령에 의한 차상위계층가구의 자녀) 등으로 구분하여 기재합니다.

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))