<표 Ⅳ-11> 영유아사고보고서

사 고 보 고 서

기 관 명			전화번호
기관 주소
상해아동명		성별		남 여	생년월일		년 월 일
사고일자	년 월 일				사고시간		am/pm
목격자명		부모에게 연락한 사항
연락시간	am/pm	119신고여부			□안함 □신고함 (am/pm)
사고발생 장소	□ 수송중 □ 견학중 □ 실외놀이장 □ 실내놀이실 □ 화장실 □ 복도 □ 주방 □ 대근육활동실 □ 교사실 □ 식당 □ 계단 □기타 ( )
사고당시 활동내용	□ 목욕 및 배변시간 □ 교실활동 □ 계단오르내리기 □ 실내자유놀이 □ 점심/간식시간 □ 실외자유놀이 □ 계획된 실외놀이 □ 놀이시설 설비 □ 물놀이 □ 기타 ( )
상해를 입은 시설 설비	□ 오르기시설 □ 평균대 □ 크롤(기어나가는 시설) □ 장애설비 □ 담/문 □ 실외고정물 □ 회전대 □ 놀이집 □ 시소 □ 미끄럼틀 □ 그네 □ 바퀴달린 탈 것 □바퀴달린 장난감 □ 잘 모르겠음 □기타 ( )
상해의 유형	□ 화상 □ 쇼크/질식 □ 추락/강타 □ 물체에 끼임 □ 찢어짐 □ 뼈가 부러지거나 탈구 □ 압박, 눌림 □ 베임 □ 찰과상(벗겨짐) □ 삠 □ 중독 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )

상해를 입은 다른 아동이 있는가 ?						□ 예 □ 아니오
사고원인		□ 바닥으로 떨어짐 : 떨어진 높이 약 m 바닥의 형태 : □ 뛰거나 발을 헛디뎌 넘어짐 □ 다른 유아에게 물림 □ 다른 유아에게 맞거나 밀림 □ 바퀴달린 탈것 (인라인 스케이트 등) □ 물체에의해 다침 □ 음식물에 의한 질식 □ 곤충에 물리거나 쏘임 □ 동물에게 물림 □ 열, 추위에 노출 □ 기타 ( )
다친 부위 (좌, 우 표시)		□ 머리 □ 눈( L ,R ) □ 귀( L, R ) □ 코 □ 입 □ 목 □ 가슴 □ 등 □ 엉덩이( L, R ) □ 생식기 □ 팔( L, R ) □ 손( L, R ) □ 다리( L, R ) □ 발( L, R )
보육기관에서 행해진 응급처치 (상술 예: 압박붕대, 세척, 붕대, 위로 등)
응급처치자			의료기관 진료여부				□ 안함 □ 함
의료기관 진료를 한 경우	□ 외래 진료를 받음(예 : 질료실, 음급실) □ 입원 ( 밤새 혹은 시간 )
아동의 보호(치료)를 위한 추후 계획
재발방지에 필요한 교정활동
직원 서명	(인) 날짜 : . . am/pm
부모서명	(인) 날짜 : . . am/pm