[별지 제4호서식]

(앞 쪽)

보육시설 인가신청서	처리기간
14일
신 청 인	①성명(법인□단체는 대표자)		②법인□단체명
③주 소	(전화 : )
④주민등록번호
시설개요	⑤명 칭		⑥시 설 종 별		⑦개설예정연월일
⑧소 재 지	(전화 : )
⑨보육시설의 장의 성명		⑩주민등록번호
⑪ 보육정원	총 인 원	1세 미만	1∼2세 미만	2세	3세	4∼5세	방과후
명	명	명	명	명	명	명
⑫ 시설설비	보 육 실	□	조 리 실	□	목 욕 실	□
화 장 실	□	놀 이 터	□	사 무 실	□
양 호 실	□	대 지	□	기 타	□
⑬종사자	총 인 원	보육교사	간 호 사	영 양 사	취사부	기 타
명	명	명	명	명	명
예 산	수 입 액	지 출 액	비 고
원	원
□영유아보육법□ 제13조제1항·제14조제1항 및 □영유아보육법 시행규칙□ 제5조제1항의 규정에 의하여 보육시설 설치 인가를 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
□ 구비서류 1. 법인의 정관, 등기부등본 및 출연금 등에 관한 서류(법인인 경우에 한합니다)	수 수 료
없 음
2. 단체의 회칙 또는 규약(단체인 경우에 한합니다.) 3. 건축물대장등본(부동산을 임차한 경우에는 임대차계약서를 포함합니다)과 시설 및 설비 목록 4. 시설의 구조별 면적이 표시된 평면도 5. 보육시설의 장의 자격을 증명하는 서류 6. 보육시설종사자의 채용계획서 7. 보육시설 운영계획서(운영경비와 유지방법을 포함합니다) 8. 설립자가 사인인 경우 경비의 지급 및 변제 능력에 관한 서류 9. 인근 놀이터 이용계획서(영유아 50인 이상의 시설로서 옥외놀이터나 옥내놀이터를 설치하지 않은 경우에 한합니다.) 10. 전기안전점검서 및 가스안전점검서 * 구비서류중 건축물대장등본 등을 행정정보의 공동이용을 통하여 신청기관에서 확인할 수 있는 때에는 당해 서류의 제출을 생략할 수 있습니다.
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				시 □ 군 □ 구
	신 청 서 작 성					접 수
						검 토
						결 재
						인가증 작성
	교		부