[별지 제25호 서식] (2000.4.3. 개정)

소득자별근로소득원천징수부
(소득세법시행령제196조규정) (단위: 원)
소득자	① 성명		가족사항	⑤ 배우자	유·무	⑫ 의료보험 원	의료비	⑮ 일반의료비		주택자금	주 택 마 련 저 축 종 류		기부금	법정기부금		외국근무	국외근무처		외국납부세액	납세국명
지정기부금	일 반 기부금		납 부 일
직 책
⑥ 부양 가족	20세 이하	명
경로자의료비		저축불입액
납세액	외화
사립교 기부금
⑬ 고용보험 원
국 외 근 무 기 간
60(55)세이상	명	주 택 취 득 또는임차일
장애재활의료비
② 주민등록 번 호
외국인근로자	입 국 목 적	□ 정부간협약 □ 기술도입계약 □ 조감법상감면
한도액
원화
보장성보험료	보험
⑦ 경 로 자	명	차입금차입일
공제한도액
공제액
납입금액 원
공제액계		기술도입계약 또는 근로제공일		세액공제
⑧ 장 애 자	명	공제의료비	원	원 리 금 상 환 액
③ 직급 호봉
연금소득공제
보험
신청서	접수일
⑨ 부 녀 자	여·부
현장기술인력 소득공제 계
교육비	본 인
감 면 기 간 만 료 일
공 제 한 도 (／)×40%
납입금액 원
투자조합출자 등 소득공제
⑩ 6세 이하 자녀	명
배 우 자
④ 주소
제출일
직계비속 및 형제자매 등	외국인근로 소득에대한 감면신청서	접수일
신용카드등소득공제
공 제 주 택 자 금
⑪ 소 득 공 제 신고서제출일		⑭ 공 제 보험료	원
공제교육비		제출일
근 로 소 득 지 급 명 세
월별	지급일자	과 세 대 상 급 여	현장기술 인력소득 공 제	간이세액 표에의한 소 득 세	감면세액	차 감 원 천 징 수 액	비 과 세 소 득
국 외 근 로 소 득	생산직근로자의 야간근로수당 등	기타비과세
급 여 액	상 여 액	인정상여	계	소 득 세	농 어 촌 특 별 세	주 민 세
지급일자	외 화	원 화
내 용	금 액
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
계
연 말 정 산
과세대상급 여 계	근로소득공 제	과세대상근로소득금액	기 본 공 제	추 가 공 제	소수공제자추 가 공 제	특 별 공 제	연 금 소득공제	현장 기술인력 소득공제	투자조합출자등소 득 공 제	신용카드등소득공제		종합소득 과세표준	산출세액
본 인	배우자	부양가족	경로우대	장애자	부녀자	자녀양육비
보험료	의료비	교육비	주택 자금	기부금	계(또는 표준공제)
세 액 공 제	감 면 세 액	결 정 세 액	종(전)근무지에서 원천징수한 세액	주(현)근무지에서 원천징수할 세액	주(현)근무지에서 원천징수할 세액	차감원천징수세액	차감환급세액
근로소득	재형저축	주 택 차입금	외국납부	주식저축			계	소득세법상	조세감면규제법상	소득세	농어촌특별세	소득세	농어촌특별세	소득세	농어촌특별세	소득세	농어촌특별세	소득세	농어촌특별세	소득세	농어촌 특별세

22226１61611비	364□×257□

98.1.21. 승인	(보존용지(2종) 70g/□)