[별지 제36호 서식](98.3.21개정)

원천징수세액환급신청서																				처리기간
																				15 일
징수의무자	① 상 호(법인명)							② 사업자등록번호							-				-
	③ 사업장소재지
환 급 신 청 내 역
④소득의 종 류		당초원천징수				⑦결정된 원천징수세 액	⑧환급할세 액 (⑥-⑦)			⑨조정 환급한 세 액	⑩환급 신청액					소 득 자
		⑤납부일자		⑥징수세액												⑪성 명						⑫주민등록번호
(101)
(102)
(103)
(104)
(105)
(106)
국세환급금계좌신고									소득세법시행규칙 제93조제2항의 규정에 의하여 원천징수세액환급신청서를 제출합니다.
⑬ 예 입 처			은행 본·지점
⑭ 예금종류			예금
⑮ 계좌번호
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하

22226-62711일                                                       210□×297□

1998. 1. 21. 승인                                           (신문용지 54g/□)