입 소 신 청 자 명 부

접수 순위	성 명	성별	생년월일	보호자성 명	보 호 대상별	주 소	전화 번호	입소결정여부	기록자(인)

※ 보육비용 지원대상자 조사표(신청서 겸용)와 입소신청서 위에 ™을 만들어 기재하고 신청

자 명부의 접수순위 번호와 일치해야 함.

※ 보호대상별은 법정(생활보호대상자 자녀), 모자 및 부자가정, 저소득가정, 맞벌이 및 편부

모가정, 기타 결손가정, 일반가정으로 구분.

※ 입소결정일을 반드시 기재하여야 합니다.